2. Знаете ли Вы свой прививочный статус (сведения о выполненных Вам профилактических прививках)?
- Да -1
- Нет -2

3. Если Вы отказываетесь от профилактических прививок:
3.1. основная причина Вашего отказа:
- Лучше переболеть -1
- Боюсь осложнений -2
- Религиозные убеждения -3
- Другое -4

3.2. знаете ли Вы об опасности и риске заражения теми инфекционными заболеваниями, от вакцинации против которых Вы отказываетесь?
- Да -1
- Нет -2

4. Считаете ли Вы достаточной и убедительной информационно-разъяснительную работу по поводу необходимости проведения профилактических прививок, которую проводили с Вами медицинские работники Вашей поликлиники?
- Да -1
- Нет -2
- Частично -3

5. Укажите Ваш пол
- Мужчина -М
- Женщина -Ж

7. Укажите Ваш возраст
- До 25 лет -1
- 26-59 лет -2
- Старше 60 лет -3