ЗАЯВЛЕНИЕ

Заведующему филиалом №4 государственного учреждения здравоохранения

«Гомельская центральная городская детская клиническая поликлиника»

ХУДЯКОВОЙ Л.Л.

Проживающего по адресу

Телефон

Паспорт, серия

Кем и когда выдан

Прошу осуществить административную процедуру – предоставить выписку из медицинских документов моего ребенка (ФИО)

Дата рождения

Прожиающей (его) по адресу

За период с/по

Для предоставления в

* - поля обязательные для заполнения

При подаче заявления и получения ответа заявитель обязан предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность. *Максимальный срок ответа со дня подачи заявления – течение 5 дней, согласно перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлению граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 № 200

Для сохранения конфиденциальности вводимой Вами информации и защиты от автоматической рассылки компьютерных вирусов, пожалуйста, введите: результат арифметического действия цифр выделенных красным цветом.